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随着二胎政策的放开,越来越多的家庭选择生二胎，那么问题来了，妈妈们哺乳期如果遇到牙痛的问题，牙科用药哪些是相对安全的呢？本文简要介绍一下哺乳期牙科用药的几个问题：1.哺乳期用药的一般原则：如无证据表明用药的益处大于风险，应尽量避免用药；能局部用药，尽量避免全身用药；如必须用药，则应选择分子量大，脂溶性低、半衰期短、乳药/血药比值低，pKa值低的药物；对于大多数药物，婴幼儿在妊娠期的药物暴露量要明显大于哺乳期的药物暴露量，因此，对于大多数药物，如果在妊娠期可以使用，那么在哺乳期通常也可以使用；如哺乳期必须要使用可能对母乳喂养的婴儿造成影响的药物，则可在用药期间停止哺乳，停药5个半衰期后恢复哺乳（药物半衰期可参考药品说明书）。2.抗生素的使用：青霉素、阿莫西林、头孢菌素、克林霉素、阿奇霉素（均为FDA分类B类），可以使用；青霉素和头孢菌素，只有微量分泌到乳汁，不影响哺乳，仅存在极小的可能性儿童对抗生素过敏或菌群失调引起腹泻。注意，甲硝唑：作为口腔科牙源性感染最常用的药物之一，过去因体外实验发现对可引起基因突变，FDA分类为C类，但最新的资料显示甲硝唑对人类无致畸作用，现在FDA已将其列为B类，其对孕妇的使用已解禁。甲硝唑进入乳汁的量非常少，并且也没有通过乳汁导致不良反应的报告，但哺乳期使用甲硝唑会使乳汁的口感变差，哺乳期也尽量避免使用。2001年，美国儿科协会（AAP）推荐，如使用2g的剂量，应停止哺乳12-24小时后再哺乳；母亲局部使用甲硝唑，血清浓度很低，不影响哺乳。喹诺酮类（包括环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等）不建议使用；四环素类（包括四环素、多西环素）不建议使用；3.止痛药的应用：哺乳期可使用对乙酰氨基酚、布洛芬、可待因；避免使用阿司匹林。4.麻醉剂的应用利多卡因（FDA分类B类）和甲哌卡因是相对安全的，哺乳期可以使用；麻醉药中添加的微量肾上腺素由于半衰期短，用量小，不太可能进入乳汁，因此哺乳期可以使用含有肾上腺素的利多卡因。目前牙科最常用的阿替卡因（FDA分类C类），哺乳期应慎用。5.漱口水活性成分为氯己定、氯化十六烷基吡啶、或木糖醇的漱口水一般是安全的，哺乳期可以使用。附：FDA的孕妇用药分级FDA将妊娠期使用药物的安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五类，某些药物由于其危害性可因其用药持续时间不同，而构成不同的危害级别。现将FDA5个等级分类标准叙述如下。分类A ：在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（也没有对其后6个月危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。分类B：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，并未在妊娠3个月的妇女中得到证实（也没有对其后6个月危害性的证据）。分类C：在动物的研究中证明对胎儿有不良反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但并未在孕妇中进行对照研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。分类D：对人类胎儿的危险有明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，应用其他药物虽然安全但无效时），仍然要用。分类X：在动物或人的研究表明它可致胎儿异常，孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者。本文部分内容参考[1]Donaldson M, Goodchild JH. Pregnancy, breast-feeding and drugs used in dentistry. J Am Dent Assoc. 2012. 143(8): 858-71.本文系李志进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在，我们国家已经慢慢进入老龄化社会，老年人越来越多了。人到老年，事业上已经功成身退，孩子们已经成家立业，少了工作的烦扰，少了家庭的拖累，闲暇时光一大把，于是种种花，养养草，颐养天年。这便是大多数老年人的幸福生活。然而，我国大多数老年人深受牙齿缺失困扰。有的老年人很注重保健养生，外貌上看起来挺年轻，但一张嘴却露出满口烂牙。牙齿缺失不仅给老年人生活带来诸多不便，更会给身体健康带来严重危害，都说“口腔是身体健康的第一屏障”，牙口不好，不但食不甘味，没有口福，严重的还会危及胃肠道等消化器官，引发身体其他疾病。身体不好，何谈颐养天年？老年人缺了牙去医院，比较传统的方法是做可摘局部义齿，俗称活动假牙。但是做过活动假牙的朋友们可能知道，活动假牙的异物感很大，有时候很难适应。活动假牙恢复功能较差，咀嚼力低下。而且活动假牙需要你每天摘带刷洗，非常麻烦。我们有一个患者，他说牙齿一直不好，来我们医院时，已经62了。他下颌的牙齿就全部脱落了。他在外地镶了下半口假牙，但是一直不能适应。他说假牙很容易掉下来。而且嚼不烂食物，他很苦恼。他说听周围的人说有的人做了种植牙，感觉不错，问我们像他这个年龄能不能种。跟他有同样问题的人不只一个。所以在这里给大家聊聊老年人种植牙的问题。随着牙科技术的进步，种植牙渐成牙齿修复首选。种植牙其实并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，选用与人体相容性好的生物材料制成人工牙根，把它“种”到牙槽骨内，然后再在牙根上镶上逼真、坚硬的烤瓷牙冠，一颗新牙便“种”出来了。与传统的牙齿修复方法相比，种植牙具备不少优点：1、不磨牙：依靠自身的人工牙根进行修复，不用磨旁边的健康牙齿，对牙齿没有任何伤害。2、功能强：能很好地恢复牙齿功能，咀嚼功能大大优于其他传统假牙。3、美观：可以按照就诊者的脸型、其他牙齿的形状与颜色制作牙冠，达到整体协调和美观的最佳效果。4、舒适方便：不使用活动假牙必须的基托与卡环，没有异物感，非常舒适、方便，并且有利于保持口腔的清洁卫生。5、固位好：不使用传统镶牙的卡环或牙套，人工牙根牙槽骨紧密结合，像真牙一样扎根在口腔里，具有很强的固位力与稳定性。6、操作简单：种植牙手术是一个较小的牙槽外科手术，类似拔牙，采用局部麻醉，创伤小，术后即可进食，几乎无痛苦。一般种植体植入术只需要几十分钟至数小时即可以结束。

无牙颌的修复一直是口腔医学中的难题。种植修复的出现与发展大大改善了传统活动义齿修复的功能重建与舒适性。All-on-four是近年来发展出的一种无牙颌种植修复方案，即在无牙颌患者的上颌或下颌植入4枚种植体，通过垂直种植体与角度种植体的联合应用提供固位支持，植入后通过固定修复行即刻负重。All-on-four设计利用倾斜种植体在骨量不足的情况下延长了可用种植体的长度，同时避免了损伤重要结构。但是目前对于该设计的生物力学研究与临床应用仍存在争议，本文就All-onfour的概念、研究评估、并发症、其他无牙颌修复方式进行阐述。 1.All-on-four概念与方案设计 Maló等于2003年首次提出All-on-four种植方案，在上颌，2枚远中种植体分别沿两侧上颌窦前壁向远中倾斜30°植入，2枚近中种植体于侧切牙区垂直植入；在下颌，远中2枚种植体向远中倾斜30°植于颏孔前方，近中2枚种植体垂直植于侧切牙区。对于上颌骨严重萎缩的患者，Maló等于2008年提出了基于颧骨种植体的All-on-four技术。 利用超长颧骨种植体（30～50mm）联合标准种植体或者完全使用颧骨种植体，穿过上颌骨固定于颧骨以支持无牙颌修复重建。研究证明该方式对于上颌严重萎缩患者是可行的，但是由于技术复杂性以及对其生物机械学研究的不足，目前临床应用还受到限制。基于Maló提出的标准All-on-four设计方案，Jensen等提出了“V-4”设计，即在下颌骨植入4枚向远中倾斜30°的角度种植体，增加了可使用种植体的长度，对于需要植骨的患者不失为一种可替代的方案。 2.All-on-four设计的临床研究 2.1种植体存留率 随着All-on-four技术的不断成熟及新技术的应用，越来越多的研究证实All-on-four设计对种植体和修复体的存留率没有明显影响，All-on-four设计可以达到与传统种植修复相同的成功率。Sebastian等的一篇系统性回顾，对4804枚种植体的分析表明累计种植体和修复体存留率在第三年分别为（99±1）%和（99.9±0.3）%，表明All-on-four治疗方法具有可靠的短期效果。 Piano等对25名平均年龄66岁的健康患者追踪2年，除了4名患者失访，没有出现种植体和最终修复体失败，成功率均为100%，作者认为All-on-four是一种可靠的无牙颌修复方式。Niedermarer等对2081枚种植体进行了7年的队列研究，结果表明种植体水平的总体存留率为97%，种植相关因素对存留率的影响无明显差异，无论是上颌还是下颌，4枚种植体都可以作为无牙颌修复的足够数目。但是目前的研究仍存在一定不足。 大部分研究都由一小部分研究者进行，他们都是对All-on-four设计有丰富临床经验的医生，其结果对于普通临床医生不具有代表性。另外，目前仅有一篇有关Allon-four的随机对照试验，大多数研究的对象均从满足手术要求的健康群体中选取，因此现有的研究中存在明显的选择偏倚。对种植体存留率的研究还缺乏长期数据以及随机对照试验的证实。 2.2种植体周围骨吸收 目前很多研究发现种植体方向不影响其周围骨吸收，但是All-on-four设计种植体周围存在进行性骨吸收。Krennmair等将41名下颌无牙颌患者分为两组，一组21位患者分别植入4枚垂直种植体，二组20位患者远中植入2枚倾斜种植体，近中植入2枚垂直种植体，对其进行3年的前瞻性研究。两组内前牙区后牙区的骨吸收无统计学差异差异，且比较两组间前牙区后牙区的种植体周围骨吸收也不存在统计学差异。但是第1、2、3年两组总体的骨吸收分别为（1.11±0.4）mm，（1.26±0.42）mm，（1.40±0.41）mm，存在统计学差异，说明种植体周围骨随时间呈现进行性骨吸收。 Hopp等对891名利用All-on-four设计修复的上颌无牙颌患者进行5年研究，发现垂直种植体和倾斜种植体周围骨吸收分别为（1.14±0.71）mm，（1.19±0.82）mm，多元分析表明上颌种植体的方向并不影响其周围骨吸收。Browaeys等在计算机辅助下对20名颌骨严重吸收的患者（9例上颌，11例下颌）进行不翻瓣的Allon-four设计修复，3年的研究发现第1年和第3年平均骨吸收分别为1.13、1.61mm，存在统计学差异，提示种植体周围存在进行性骨吸收。 对倾斜和垂直种植体周围骨吸收进行多元分析发现无统计学差异。以上研究结果均存在种植体周围的进行性骨吸收，有研究者认为过载是可能原因，对于无牙颌的固定修复4枚种植体数目可能存在不足。但也有研究人员认为影像学检查并不能精确的反应种植体周围的硬组织情况。同样，对于种植体周围骨吸收情况的研究也存在缺乏长期数据支持的缺陷。 2.3菌斑指数与出血指数 有学者认为All-on-four由于种植体数目少，更有利于口腔卫生的维护。Li等对17名侵袭性牙周炎患者进行2～7年研究，All-on-four技术在侵袭性牙周炎患者中5年存留率为98.75%，同时避免了严重骨吸收，结果具有可预期性。Tallarico等对40名患者随机进行All-on-four与all-on-six的种植修复，5年随机对照实验显示，All-on-four组3名患者的4颗种植体周围探诊出血阳性（6.25%），all-onsix组5名患者的9颗种植体周围探诊出血阳性（7.5%），两组间无统计学差异（P=1.0），All-on-four组16枚（20%）种植体基台复合体周围菌斑附着，all-on-six组中11枚（9.2%）种植体基台复合体周围菌斑附着，两组间无统计学差异（P=0.064），All-onfour与all-on-six两种设计均有较好的牙周卫生状况。 2.4生物力学研究 治疗的可预期性与种植体长期成功率与其生物力学环境密切相关。远中倾斜种植体减小了悬臂长度，降低了种植体骨界面压力，很多生物机械学研究也证实All-on-four设计有利于降低颌骨、支架和种植体的压力。Kim等研究发现末端种植体倾斜30°后，种植体骨界面最大应力值比垂直种植体降低了17%。Takahashi等发现All-on-four设计种植体骨界面最大应力值随末端种植体角度增大而减少。Bevilacqua等通过三维有限元分析倾斜种植体与垂直种植体种植体骨界面应力分布，发现远中种植体倾斜15°后远中种植体、近中种植体、金属支架的应力值分别减少12.9%，18.3%，11.5%，远中种植体倾斜30°各应力值分别减少47.5%，52.6%，31.3%，远中种植体倾斜45°各应力值分别减少73.5%、77.7%、85.6%。 3.All-on-four并发症 3.1生物学并发症 很多文献研究证实了All-on-four设计有很高的中期存留率与成功率，更少的种植体保证了种植体与修复体的良好清洁，有利于控制和减少菌斑相关的生物学并发症。Francetti等对85名即刻种植修复的患者进行16.3～112个月的研究，卫生相关的生物学并发症最常见（53.5%），其中30.2%的患者有种植体周围黏膜炎，10.4%的患者有种植体周围炎。但是，除了种植体周围炎和种植体丢失，其他的并发症都是可以解决的。 有研究证实，如果患者进行严格的卫生管理，控制菌斑数量，可以降低生物学并发症发生率。另外，及时发现损伤进行简单的治疗措施，如菌斑去除、消毒冲洗等可以完全解决这些问题，避免更严重的种植体周围炎的发生。因此目前All-on-four设计的生物学并发症是可预防，也是可以治疗的。 3.2机械学并发症 修复体部分脱落和金属支架断裂是较为常见的机械学并发症。Salvi等的研究中发现悬臂、冠种植体比、牙弓恢复长度等与机械学并发症有关。特别是悬臂长度被认为是重要的危险因素，尤其是相比较于没有悬臂的修复体。在Agliardi等和Francetti等的前瞻性研究中都发现丙烯酸树脂的断裂在修复中最常发生。在文献报道中，大多数树脂折断发生在短面形患者，或者由于饮食过硬导致。但是大多数作者认为这样的机械学并发症并不会影响种植体和修复体的存留率。另外，目前有机械学并发症的患者中并没有出现修复重建的完全失败。 4.All-on-four与其他无牙颌修复方式 目前无牙颌的主要修复方式有全口活动义齿和全口种植义齿，其中全口种植义齿按固位方式又分为全口固定式种植义齿和全口覆盖式种植义齿。与全口活动义齿相比全口固定式种植义齿和全口覆盖式种植义齿具有更高的患者满意度。种植覆盖义齿通过植入种植体为其上部结构提供支持、固位，大大改善全口义齿的固位与稳定性。种植覆盖义齿咀嚼效率相比活动义齿有明显提高，能进食更硬的食物。有研究发现种植覆盖义齿能够减少无牙颌骨吸收，Mosnegutu等对82名进行种植覆盖义齿修复的全口无牙颌患者进行了平均10.5年的观察，发现下颌骨高度平均降低0.5mm，覆盖义齿修复前后后牙区下颌骨高度无临床差异。而且，种植覆盖义齿所需种植体数量较少，一般为2～4颗，降低了患者手术创伤及经济负担。 因此，对于不宜行活动义齿修复和全口种植义齿修复的患者，种植覆盖义齿是一种可选择的修复方式。牙列缺失的固定修复具有咀嚼效率更高、便捷舒适等优点，在患者条件允许的情况下能够达到最佳的功能恢复。但是固定式全口种植修复对患者颌骨骨量、牙槽嵴高度、经济等方面要求更高，并不适合所有患者。Zitzmann等认为无牙颌的固定修复仅适用于牙槽嵴有少量吸收且上下颌间关系合适的患者。而All-on-four设计利用倾斜种植体增加了可用种植体的长度，为骨量不足的患者提供了固定修复的选择。 5.小结 All-on-four在费用、治疗周期、微创等方面独有优势，对于严重骨吸收的无牙颌患者不失为一种可选择的修复方法。但是相比较传统种植修复方式，All-on-four技术仍属于新兴技术，虽然现有大量研究证实种植体的成功率与传统种植方式并无差别，但仍然缺乏十年以上的长期数据支持。由于技术敏感性较高，临床应用要严格把握适应证，仔细分析病例情况，还需要有经验的外科修复团队才能保证治疗效果。随着计算机辅助外科技术的不断发展，All-on-four设计的技术敏感性降低，未来可在临床上得到更加广泛的应用。

1.每次需带病历挂号就诊，否则无法进入医院系统，无法进行相关检查和治疗。2.复诊患者根据病例记录时间，主动电话预约复诊时间，以免影响就诊。3.术后要咬纱布或棉球30 分钟后缓缓吐出，以观察术后出血情况。4.术后24-48小时内冷水毛巾或毛巾包裹冰块于口外局部间断冷敷，以减少肿胀、疼痛和出血。5.术后24-48小时内不要刷牙，第2或3天开始用很软的牙刷仔细清洁术区外牙齿，但不要刷种植术区。拆线后早晚用软毛牙刷或者湿棉花球清洗基台1次。6.术后2小时可进常温下流食，如牛奶、鸡蛋花、肉汤、面条等，不要食用太烫、太硬及辛辣的食物，可多吃奶制品，饭后及时漱口。术后第3或4天开始正常饮食。糖尿病患者进食谷类等杂粮，可按自己糖尿病饮食原则进行。7.术后24-48小时内不要漱口，因过频漱口导致伤口渗血，但饭后可轻轻漱口，防止口内食物残渣残留。第二天开始最好使用抗菌含漱液漱口3-5次/ 天，直到缝线拆除。8.术后可能有短暂疼痛、肿胀、麻木等症状，遵医嘱抗炎镇痛治疗。种植区有轻微红肿是正常的，若有发炎及异常分泌物，必须马上复诊。9.术后7-10天拆线。注意休息，避免剧烈活动，避免吸烟与喝酒。10.术后2周内不要带修复体，如因职业工作需要，需要对修复体进行磨改，避免压迫术区。11.如植牙区在上颚，则不能使用吸管。一周内暂时不要激烈运动。12.行上颌窦提升手术的患者，1周内不要擤鼻涕，避免打喷嚏，常规抗感染，必要时可用2%呋麻液滴鼻。13.如果您在种植过程中发生骨增量手术（植骨）、上颌窦提升、骨劈开等外科手术，一般术后反应稍微大些，同时骨结合需要延长时间，请耐心等待骨达到最佳愈合。14.种植后如出现愈合帽松动脱落，勿吞，请保管好后，带院及时就诊。15.牙菌斑对您的人工植牙有很大的威胁，要使人工植牙能用的更久，需要定期由您的牙医师专业检查，未来主要是靠您细心保护您的人工植牙。感觉不适及时联系我们，以便快速早期处理

目前，种植牙已成为缺牙修复的首选方式。在恰当的适应证控制下，种植体的15年留存率可高达91.5%。然而，各种并发症对种植长期效果的影响不容小觑。其中种植体周围炎症是种植体失败的主要原因之一，包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。2017年的世界共识性研讨会中将种植体周围黏膜炎定义为：1）种植体周围的炎症（发红，肿胀，探诊后30s内出现点状或线性出血）；2）初期愈合后无额外的骨丧失。而种植体周围炎的诊断标准为：1）种植体周围的炎症；2）初期愈合后影像学显示骨丧失；3）与修复体戴入时相比有探诊深度的增加。 在缺少基线期X线片和基线探诊检查时，影像学骨吸收≥3mm结合BOP（+），探诊深度≥6mm可诊断为种植体周围炎。种植体周围炎的发生、发展及治疗和预防与牙周炎存在一定的相似性，因此本文将以种植体周围炎和牙周炎进行类比，探讨如何更好地预防和治疗种植体周围炎，从而实现种植体的长期成功。 1.流行病学 第八届欧洲牙周病学研讨会（2012年）推荐以患者为单位进行种植体周围炎症患病率的统计。Derks等的系统综述报告中以患者为单位的种植体周围黏膜炎患病率的加权平均值为43%（范围19%～65%），而种植体周围炎为22%（范围1%～47%）。但目前只有少数研究对种植体周围炎的发病程度进行报道，根据现有文献，已记载的发病程度高达37%～83%。Fransson等报道了每个患者平均有41.8%的种植体存在骨吸收。同样，种植体周围炎的严重程度分布也鲜有报道。在Cecchinato等的研究中，种植体周围炎伴发＞1mm骨吸收的患者达到16%，而伴发＞2mm骨吸收的患者达到7%。 Fransson等则报道了32%的患病植体表现为骨吸收≥2mm。但由于之前的研究中种植体周围炎的病例定义（case definition）缺乏统一标准，因而文献报道的流行病学调查结果相差很大。总体而言，种植体周围健康状况并不乐观。轻探诊（＜0.25N）时出现探诊出血被认为能准确反映种植体周围组织炎症的存在。探诊深度随时间的改变也可以作为判断种植体周围组织的健康状态的指标。然而单纯依靠单次探诊深度无法判断种植体周围炎症的存在与否。 Lang等建议以修复体戴入时作为基线，记录其临床及影像学数据，通过评估随访和基线数据对比诊断种植体周围炎。Sanz等推荐平行投照根尖片作为影像学检查指标。此外，近年来已有研究揭示种植体周围炎的疾病发生与进展趋势。Derks等的回顾性分析发现，中重度种植体周围炎的显著影像学骨吸收集中发生于植体负载后3年内，且在整个9年的随访期内表现为非线性的加速模式。提示种植体周围炎的发生和进展存在一定的时间依赖性，把握种植体周围黏膜炎至周围炎的转化点对于疾病的预防和治疗有重要意义。 2.组织病理表现 种植体周围炎症和牙周炎在组织病理方面具有一定的差异。这主要是由于种植体周围软组织和天然牙存在一定差异。种植体周围缺乏牙骨质和牙周韧带，软组织中纤维成分增加，但缺少穿通纤维，且排列的方向是沿着种植体的长轴环形排列，血管成分减少。这意味着种植体周围软组织对于病变的抵御能力低于天然牙，也被认为是种植体周围炎的进展较牙周炎更加迅速的主要原因。种植体周围黏膜炎的病理表现与牙龈炎具有高度相似性，均是可恢复的病理过程。其特点为结缔组织破坏，微血管变化，T细胞、B细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等浸润增加。与牙龈炎不同的是，黏膜炎组织Langerhans细胞较少，而间质树突状DC细胞更多。 Meyer等应用了人牙龈炎模型研究种植体周围黏膜炎，证实了通过菌斑控制，种植体周围黏膜炎在临床检查和宿主生物学标志物水平方面得到了完全的恢复。但种植体周围黏膜炎较牙龈炎往往需要更长的恢复期。但随着疾病进展为种植体周围炎时，其病理特点和牙周炎的差异更为明显。在丝线结扎诱导的牙周炎和种植体周围炎的动物模型中，在种植体周围的牙槽嵴中出现了更高密度的中性粒细胞和破骨细胞浸润，且在丝线去除后，牙周炎模型表现出自限性，而种植体周围则大部分出现了炎症进展。 Carcuac等的研究也表明，种植体周围炎和牙周炎相比，其从上皮向根尖方向的进展更加迅速，且与牙周炎不同的是，炎症浸润区未被健康结缔组织包裹隔离。而且种植体周围炎在炎症浸润区有更多的血管结构，提示炎症程度更严重。 3.始动因素 现有的证据表明，和牙周炎类似，菌斑是种植体周围炎的始动因素。但其主要致病菌的组成是否与牙周炎一致或受到牙周致病菌的影响还存在不确定性。研究发现种植体植入后半小时种植体表面即有细菌粘附。因此种植体周围的菌群分布必然受到口腔内固有菌群的影响。健康的种植体周围的菌斑生物膜中厌氧菌和兼性厌氧菌的比例很低，同时有较多的革兰阳性球菌。而在种植体周围炎的植体周围，菌斑生物膜以革兰阴性厌氧菌为主导，如梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌、普氏菌等，还包括革兰阳性厌氧球菌。这和牙周炎致病菌，如“红色复合体”、“橙色复合体”等存在相似性。提示牙周炎的患者可能存在更高的种植体周围感染的风险。 但最近Zhuang等的研究却发现，同一患者不同健康状况的天然牙和种植体周围检测到的主要牙周致病菌没有显著差异。所以对于牙周和种植体周围致病菌群还有待更进一步的研究和证实。也有研究认为种植体周围炎的主要致病菌与牙周炎并不完全相同。Dabdoub和Apatzidou等的研究表明，有牙周炎病史的患者其种植体周围炎的细菌组成并非由邻牙的菌群组成所决定，健康位点的细菌种类较种植体周围炎位点丰富，但炎症位点的细菌分类群相比健康位点更丰富，放线杆菌和葡萄球菌类与疾病最相关，而互养菌门和种植体周围炎高度相关。 Neilands等的研究表明，种植体周围炎患者的蛋白酶活性增加，这种活性的增加不是和特定种类的细菌存在有关，而是和生物群落的组成有关。提示高水平的蛋白酶活性和蛋白水解型细菌可能和种植体周围炎的进展存在一定的相关性。总的来说，目前对于种植体周围炎致病菌的研究尚未得出统一的结论，需要更多的研究来确认致病菌在种植体周围炎中的作用机制以及牙周炎致病菌是否对种植体周围炎存在影响。关于种植体周围炎的发生，Albrektsson等提出其本质可能是一种异物反应。商业纯钛作为一种异物，骨结合作为一种免疫调节的炎症过程，其上调或下调都可能会导致进一步的骨丧失。但由于钛过敏反应仅有零星的报道，目前仍缺少有效的实验设计进行验证。但这也为我们今后的研究指出了一个可能的方向。 4.危险因素 基于现有的研究，种植体周围炎的危险因素和牙周炎存在一定的不同。Heitzmayfield等的报告表明种植体周围黏膜炎的危险因素包括全身因素和局部因素。吸烟和放射治疗是种植体周围黏膜炎的危险因素，目前认为心血管病史和种植体周围黏膜炎的发生不具有相关性，种植体表面特性对种植体周围黏膜炎发生的影响的证据有限。菌斑控制和种植体周围支持治疗是目前认为可以预防和控制种植体周围黏膜炎的有效方法。而根据Schwarz等的最新报告，充分的证据表明，慢性牙周炎病史、口腔卫生不良、缺乏定期维护的患者发生种植体周围炎的风险增加。吸烟和糖尿病作为潜在的危险，其对种植体周围炎的影响目前尚无法确定。而其他因素如粘结剂残留、角化龈不足以及种植体的位置不佳使得口腔卫生和维护变得困难等与种植体周围炎的相关性证据还不充分。 Stacchi等的系统综述显示有牙周炎病史的患者相较于牙周健康的患者，其发生种植体周围炎的风险大大提高。而对于基因多态性、咬合创伤、种植体表面等是否构成种植体周围炎的风险因素尚无明确证据。 5.治疗方式 种植体周围炎目前的治疗方式大多是由牙周炎的治疗方式借鉴而来。包括非手术治疗和手术治疗。其治疗目标是减少细菌定植，维持种植体周围黏膜健康，尽可能促进种植体周围骨再生。然而，由于种植体周围组织结构与天然牙周显著不同，同时种植体表面形貌以及种植体－基台连接设计具有特异性，因此种植体周围组织对于治疗的反应性和天然牙存在差异。目前有大量文献报道了各类种植体周的非手术清创办法，包括器械刮治、超声波、激光、二极管激光、光动力治疗和气动喷砂等。然而，种植体表面非手术清创的有效方式尚无定论。 目前认为非手术治疗可以降低探诊出血百分比，但是对于其余临床指标的改善作用有限，因而其治疗效率较低，而且疾病复发趋势明显。种植体周围炎的手术治疗可分为切除性手术和再生性手术。Schwarz将种植体周围骨缺损分为ClassⅠ骨内缺损和ClassⅡ骨上缺损，并根据种植体的骨内缺损范围进一步将ClassⅠ细分为ClassⅠa～e。当种植体周围骨缺损主要呈现骨上型，可以采用切除性手术如翻瓣术结合根向复位瓣，彻底清除种植体表面菌斑及感染组织，从而减少种植体表面菌斑的粘附。 Leonhardt等的病例系列研究中，翻瓣术的应用使58%的患者种植体周围炎得到缓解，而15%的患者出现了疾病进展，27%的患者种植体失败。然而翻瓣术可能会造成种植体周围黏膜退缩、种植体暴露等不良美学结果，因此在美学区应用时应十分谨慎。而对于环形的骨内缺损形态，推荐采用再生性手术如引导骨组织再生和结缔组织移植等，通过自体骨和软组织或异体骨替代材料及胶原膜等重建种植体周围软硬支持组织。Renvert等对于种植体周围炎手术治疗的系统回顾中提出种植体周围炎的手术治疗可以获得短期的可预期效果。但是目前尚无疗效获充分肯定的再生手术流程。 6.种植体周围炎的预防 由于种植体周围炎尚无高度可预期的治疗方式，因此种植体周围炎的预防显得尤为重要。首先，种植医生需要对患者进行全面的检查评估和完善的种植方案设计，降低各类种植体周围炎风险因素的影响。这就要求临床医师根据患者的临床表现和生活方式，对种植患者进行口腔卫生宣教，引导患者发生必要的行为改变，主动参与到疾病的预防和控制当中。种植修复完成后还需要对患者进行种植体周围支持治疗，并基于患者的疾病风险评估，确定个性化随访就诊的间隔。常规推荐复诊周期是5～6个月，而对于有牙周炎病史等高风险的患者，在种植治疗后应更加注意口腔卫生的维护和定期牙周支持治疗，并可以适当调整随访间隔。 Meyle等对有牙周病史患者的种植治疗进行10年的随访，该研究表明在能够常规进行口腔种植维护的患者中，种植体具有稳定的临床效果。根据临床诊断可将预防措施的对象分为：种植体周健康患者；种植体周围黏膜炎患者和种植体周围炎患者。目前还没有研究明确提出种植体周围黏膜炎预防措施，大量的研究集中于种植体周围炎初级和次级预防。研究发现未接受每年维护治疗的种植体黏膜炎患者更容易发展成种植体周围炎。 Costa等的研究发现，在诊断为种植体周围黏膜炎的患者中，接受维护治疗的患者5年后发展为种植体周围炎的百分比为18.0%，而对照组则为43.9%。因而种植体周围炎的初级预防主要是指有效治疗种植体周围黏膜炎，由医师和患者自我菌斑控制共同完成。其治疗目标是在不破坏植体表面的同时，去除种植体和基台周围生物膜和结石，重建软组织的健康状态。医师可采取的治疗方式主要为机械清创，可配合抗菌剂和抗生素的应用。 患者的自我菌斑控制主要包括牙刷、牙间刷、牙线的机械菌斑控制和抗菌剂等化学菌斑控制。目前的研究证实单独机械清创或辅以抗菌剂应用可以有效改善种植体周围组织炎症状态；而对于患者自我菌斑控制，机械菌斑控制辅以抗菌剂的应用似乎能起到很好的效果。因而，对于种植体周围黏膜炎患者，可根据患者自身情况选择相应的治疗方式，恢复组织的健康状态。种植体周围炎的次级预防主要指预防有疾病史的高风险患者出现周围炎复发。 一旦周围炎患者到达成功的治疗结果后即进入次级预防的支持性维持治疗。支持性维护治疗对于种植体周围治疗长期成功的作用已经有明确报道。在接受规律的支持治疗并保证充分的菌斑控制的条件下，通过非手术、手术和再生治疗所获得临床附着水平可以维持10年或以上的稳定水平。类比种植体周围维护治疗的有效性，Heitz-Mayfield等报道周围炎手术治疗后经过种植体周围支持治疗的5年总成功率为63%～80%，有少部分患者出现周围炎的复发甚至植体脱落。这提示种植体周围炎次级预防的目的并不能完全通过常规牙周支持治疗的手段达到。 总的来说，种植体周围炎作为影响口腔种植治疗长期效果的重要并发症，已经越来越受到多方面的关注。种植体周围炎和牙周炎在组织病理学方面并不完全相同。口腔卫生不良、牙周病史、吸烟是种植体周围炎证据充分的独立危险因素，因而种植治疗前后都应该注意控制潜在的危险因素。目前种植体周围炎仍然没有疗效充分肯定的治疗方式，因而临床治疗需要通过完善的术前准备和合理的随访维护来预防种植体周围疾病的发生。